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糖尿病與心力衰竭：致命的交叉點(diǎn)

文章出處：永信藥業(yè) 人氣：-發(fā)表時間：2016-02-02 11:57:00

心衰是糖尿病患者不容忽視的重要臨床問題。多項(xiàng)研究提示，糖尿病患者心衰的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，且心衰患者中普遍存在胰島素抵抗、糖代謝異常等問題。因此，而降糖藥物的心血管安全性也是近年來的關(guān)注焦點(diǎn)。

糖尿病患者的心力衰竭：被忽視的臨床問題

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授指出，糖尿病與心衰是相伴而行的“殺手”，二者有共同的危險因素，心衰患者中普遍合并高血糖，糖尿病患者中的心衰患病率也很高。Gilbert RE等在2015年發(fā)表于Lancet的文中指出，糖尿病和非糖尿病患者的心衰風(fēng)險隨年齡增加而增加，且糖尿病患者的心衰風(fēng)險一直高于非糖尿病患者。VALUE研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的心衰風(fēng)險并不低于心肌梗死。DIABHYCAR研究表明，合并心衰的2型糖尿病（T2DM）患者首次入院后1年左右的死亡率顯著高于無心衰的T2DM患者（36.4% vs. 3.2%）。多種作用機(jī)制導(dǎo)致了高血糖增加心衰風(fēng)險（圖1）。

高血糖增加心衰風(fēng)險的可能機(jī)制

圖1. 高血糖增加心衰風(fēng)險的可能機(jī)制

然而，心衰患者如合并糖尿病，預(yù)后更差。SAVE、VALIANT和CHARM研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者心衰入院率約為非糖尿病患者的2倍。SOLVD研究顯示，合并糖尿病的心衰患者的生存率顯著降低。一項(xiàng)對48項(xiàng)研究中64個心衰風(fēng)險預(yù)測模型的綜述性研究，旨在確認(rèn)與心衰風(fēng)險最相關(guān)的預(yù)測因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病是心衰死亡的強(qiáng)預(yù)測因子。

從降低心衰風(fēng)險看糖尿病患者的血糖控制策略2015年發(fā)表的一項(xiàng)納入14項(xiàng)降糖藥物心血管安全性研究涉及95 502例糖尿病/糖尿病前期患者的薈萃分析表明，降糖治療對心衰的影響不同于主要不良心血管事件（MACE）。McMurray JJ于2014年發(fā)文強(qiáng)調(diào)，心衰入院是一種常見的影響糖尿病預(yù)后的重要心血管并發(fā)癥；一些降糖藥物有明確的增加心衰風(fēng)險證據(jù)，這也應(yīng)被看作是對心血管預(yù)后的不良影響；我們有理由相信，心衰應(yīng)該是新型降糖藥物心血管預(yù)后評估的重要組成部分。

從降低心衰風(fēng)險來看，糖尿病患者的血糖控制策略應(yīng)堅(jiān)持的原則包括適度降糖、不增加體重。強(qiáng)化降糖或許可降低心肌梗死風(fēng)險，但并未降低心衰風(fēng)險。一項(xiàng)薈萃分析表明，糖尿病患者的心衰風(fēng)險與體重增加相關(guān)，體重每增加1 kg，心衰風(fēng)險增加7.1%。

小結(jié) 糖尿病患者的心衰風(fēng)險高于常人。發(fā)生心衰的糖尿病患者、合并糖尿病的心衰患者的生存率均顯著降低。降糖藥物的心衰風(fēng)險應(yīng)得到與其他MACE同等重視。無論是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均應(yīng)遵循適度降糖、不增加體重及心衰風(fēng)險的原則。

降糖藥物心血管安全性：心衰亞組

而糖尿病患者選擇血糖控制策略的原則，根據(jù)2015年發(fā)表的《糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》強(qiáng)調(diào)，心衰是降糖藥物心血管安全性的重要考慮因素之一。總體而言，降糖藥物需要有較好的心血管安全性，不會增加心血管疾病（CVD）風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，降糖藥物可能主要通過引發(fā)水鈉潴留、低血糖和增加體重誘發(fā)或加重心衰。因此，從降低心衰風(fēng)險來看，不引起水鈉潴留、適度降糖及不增加體重是糖尿病患者選擇血糖控制策略所應(yīng)堅(jiān)持的原則。

不同降糖藥心衰風(fēng)險相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)從作用機(jī)制來說，傳統(tǒng)的磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）以及較新的GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑類藥物，其發(fā)揮作用的最終機(jī)制均依賴于胰島素（直接或間接增敏、促泌）；二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑及SGLT-2抑制劑的作用不直接依賴胰島素途徑而發(fā)揮降糖作用。降糖藥的作用機(jī)制不同，對心血管結(jié)局試驗(yàn)及心衰的影響可能有所不同。

小結(jié) 心衰是降糖藥物心血管預(yù)后評估的重要組成部分。從降低心衰風(fēng)險來看，糖尿病患者的血糖控制應(yīng)盡量避免水鈉潴留、低血糖和體重增加。不同降糖藥物對心衰的影響亦有所不同，患者應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的正確指引，選擇合適的降糖藥。

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